こんにちは。薬剤師＆ケアマネ卵＆ブロガーのゆるやく
です。
薬剤師業務の中で、重要で、人によっては難易度の高い【疑義照会】
いわゆる、相互作用や副作用を防止して副作用を未然に防ぐカッコいい疑義照会から、処方箋の記載ミス、個別指導で指摘されるのでやらなければならない地味な疑義照会
疑義照会の内容は様々なので、照会する種類に応じて対応方法も変わってくると思います。
この記事を読むと
というメリットがあります。
ではいきましょう
なお、こちらはいち薬剤師の見解であり、正式なものではありませんので
不明点などは薬剤師会に問い合わせる等していただき、確実性を担保して
いただきたいと思います。
また、あくまでも個別指導対策に特化した内容ですので、もっと良い薬歴や、処方解析などにはあまり言及していません。
所々、疑義照会を回避するためにといったニュアンスがみられますが、あくまでも無駄な疑義照会排除とう考えです。
必要な疑義照会まで省略を促しているわけではありませんので誤解の無いようお願いします。
また、この記事が原因で発生したいかなる事象にも一切責任は負いかねるとともに、不備などを発見した場合は、お知らせいただけるとありがたいです。
また、以下に出てくる【事務的確認】と、【薬学的疑義照会】は、ここでの便宜上の分類なので、正式に認められた分類方法ではないことを補足しておきます。
疑義照会は、事務的確認と薬学的疑義照会に分けられる
薬剤師法24条は「薬剤師は、処方せん中に疑わしい点があるときは、その処方せんを交付した医師、歯科医師又は獣医師に問い合わせて、その疑わしい点を確かめた後でなければ、これによって調剤してはならない」と定めている。
ここでは、24条で示されている疑義照会を、便宜的に
- 事務的確認
- 薬学的疑義照会
に分けて説明します。
事務的確認 事務さん経由で簡単に確認
ケアレスミスによるもの
- 処方医の印鑑が無い
- 処方箋最後に以下余白が無い
- 用法、用量が不明
- 保険番号が患者提示のものと異なる 他
いわゆる、ケアレスミス的なものが多種多様存在します。しかも、問い合わせではこのような確認が大半を占めます。
事務的確認の多さから、疑義照会を疎ましく思う処方医も致し方ないと思います。
これらの疑義照会は、いわば形式的疑義照会です。
ほとんど形式的な疑義照会
次のような例も、事務的確認と考えています。
処方）
アダラートCR20ｍｇ ２T 分2 朝夕
（添付文書上は、アダラートCRの40ｍｇ/ｄは分1のみ）
薬剤師法を拡大解釈すれば、
やっていること。容量オーバーもしていないし、疑義照会は不要だ
となります。
調剤する薬剤師の疑義は解消されていますから。
しかしながら、個別指導では薬剤師の推論は許されず、処方医の意図を確認しておくように指摘されます。
形式的確認は、事務さん、看護師さん経由
形式的な確認は、病院の医療事務さん、看護師さん経由で処方医に確認することが普通です。
疑義照会は、あくまでも処方医に確認したということを記録として残さなければなりません。
実際は病院内で、事務さん、看護師さんは医師から疑義照会の対応について指示を受けていることが多いようです。
つまり、
事務さん等は、
薬局からの問い合わせに対して、医師から回答の問答集のようなものを持っていて、それから外れる内容は医師に交代する
という流れになっていると思われます。
そこを忖度して、
電話口であらかじめ
事務さん、看護師さんでも答えられる形式的なモノであること
を伝えておくとスムーズにすすむことが多いです。
例えば、先ほどのアダラートCR20 分2処方に関しても、
「事務的な確認です」
「添付文書上は1日1回ですが、早朝高血圧予防の観点から1日2回となっているということでよろしいでしょうか？」
という尋ね方をすると、短時間で返答が返ってくることが多いです。
一方
「アダラートCRは通常1日1回しか用法がありませんが、よろしいでしょうか？」という聞き方だと、何もわかってない薬局に対して説明しなければならないので医師に電話を替わって説明になったりします。
待たされます。
医師もさぞかし面倒でしょう。
事務的確認は、処方意図をくみ取ったうえでの
確認という形をとるようにしましょう。
薬学的疑義照会
薬学的疑義照会においては、事務さんや看護師さんでは判断できない内容となります。
電話する方も、事前に準備して調べ上げてから連絡する必要があります。
以下のものが薬学的疑義照会に分類されます。
- 患者聞き取りで、診察時に説明のあったことと処方内容に食い違いがある
- 新患の場合は、患者さんの受診理由と処方内容に整合性が無い
- 処方してもらう予定だった、〇〇が処方されていない
- 用法違い、用量オーバーなどがある
- 患者さんの体調に対して、禁忌の処方がされている
- 他科処方薬との相互作用がある
- 投薬時に副作用が判明したが、
診察時にはそのことを医師に伝えていなかったことが発覚したケース - その他、残薬など（コンプライアンスに影響するため）
これらの疑義照会は、直接医師とのやり取りとなることもある。
その際に、代替え案について質問されることもあります。
これらの問い合わせでは、逆質問されることがあります。
質問される都度考えて調べて回答していたのでは、処方医や患者さん双方を待たせてしまうことになるため、事前準備してからの対応が必要です。
①患者聞き取りで、診察時に説明のあったことと処方内容に食い違いがある
薬剤師が知らないだけで、処方薬の中に適応外処方があるかもしれません。
適応外処方は当然添付文書ではわかりません。
エビデンスのある文献などをネットで検索して、患者さん聞き取りと整合性のとれる適応外処方が無いか探しましょう。
運よく？適応外処方が見つかった場合は、【事務的確認】に移ります。
「〇〇の目的の処方でよろしいでしょうか」という風に確認すれば事務さんと医師との伝言でスムーズに完結するかもしれません。
以前あったケースでは、【ムコスタのつもりがムコダインを出していた】
という病院ミスもあったため、このような疑義照会は大切です。
疑義照会のために、ググる（グーグル検索）能力も鍛えよ
②新患の場合は、患者さんの受診理由と処方内容に整合性が無い
①と同様の対応方法で、万一の適応外処方が無いか確認してから電話しましょう。
以前あったケースでは、【全く別人の処方内容をコピーして発行してしまった】という病院ミスもあったため、このような疑義照会は大切です。
③処方してもらう予定だった、〇〇がない
処方されるべきものが入っていないということは比較的多く発生します。
こちらで以前対応したことがある医薬品であれば、薬歴から調べて再処方を提案するだけで済むため、事務的確認に移れます。
一方、以前対応したことが無い患者さん、医薬品の場合は処方医に直接確認する必要が出てきます。
患者さんの言う該当の薬が果たして正しいかもわからないし、その医薬品の在庫があるかどうかもわかりません。
在庫が無いと思われる場合は、代替え可能な医薬品の提案を聞かれることもあるためその確認も忘れずに行ってから連絡しましょう。
④用法違い、用量オーバーなどがある
明かな容量オーバーの場合は確認が必要です。
（添付文書上【適宜増減】となっており、妥当な範囲なら疑義照会は不要と考えます）
正しい用法、用量を添付文書で確認してから連絡する必要があります。
念のため、処方箋にある用法が適応外処方として存在しないかググるのは言うまでもありません。
⑤患者さんの体調に対して、禁忌の処方がされている
この場合は、禁忌ではない代替え薬の案を用意してから疑義照会します。
⑥他科処方薬との相互作用がある
他の病院の処方内容、受診理由や経緯などを患者さんに聞き取っておきスムーズに説明でいるようにしておきましょう
⑦投薬時に副作用が判明したが、診察時にはそのことを医師に伝えていなかったことが発覚したケース
これはちょっとデリケートなので神経を使いましょう。
人は誰でもそうですが、ミスを指摘されたと思うと一瞬イラッとするものです。
この場合は、医師が副作用を確認し忘れたのではなく、
患者さんが伝え忘れたという事実をもとに確認すると良いでしょう。
⑧その他、残薬など（コンプライアンスに影響するため）
薬剤師「1日3回の薬が飲み忘れで残っているので、残薬調整してもよろしいでしょうか？」
という質問で、
医師「1日2回とか、1回でいい薬は何かあります？」
と、まさかの逆質問
医師の専門外の分野の薬だとそのように質問されることもあります。
代替え案があるか無いか、対応策まで調べてから連絡すると良いでしょう。
ここまでは、電話前に下準備をしてから疑義照会した方が良いケースを説明しました。
あらかじめ質問されることを想定して調べておけば、疑義照会はスムーズに終わります。
また、そうやって調べたことは確実に知識となって積みあがっていきます。
新人は見落としがち、疑義照会で注意したいポイント
最近は一般名処方が当たり前になってきており、処方箋も一般名で記載されていることが多くなってきました。
そのため、次のような疑義照会だとスムーズにいかないことがあります。
このような聞き方だと、電話口で事務さんが？？となることが多いです。
おそらく病院では、先発医薬品の商品名で入力して、処方箋発行時に一般名称にポンと変換して発行しているのだと思われます。
そのため、一般名処方であっても、先発名を添えて電話で確認した方がスムーズなことが多い。
今回処方のテプレノンカプセル、先発名セルベックスですが、他の医院にてムコスタのジェネリックでレバミピドが処方されています。
という具合に翻訳するとスムーズです。
この内容であれば処方医に伝言してもらい、速やかに対応してもらえます。
先発名へ翻訳して疑義照会は、ぜひ知っておいてほしい方法の1つです。
疑義照会の記録は、個別指導でもチェックされます
疑義照会が完了したら、確実に記録を残しましょう。
忘れがちなのは、処方変更が無かった場合の疑義照会の記録です。
考えにくいことではありますが、禁忌薬の疑義照会にて変更提案を却下され事故が起きてしまった場合の責任の所在などに重要となってきます。
（疑義が解消されるまで調剤はしないが、患者の体調を一番把握している医師がリスクより効果が重要と判断すれば、明らかに不適切でなければ調剤を拒否する理由はない）
処方変更の有無にかかわらず、処方箋の備考欄と、薬歴の両方に、疑義照会の内容を記録しましょう。
記録は主に黒もしくは青のボールペンを使用します。
（消せるボールペンや鉛筆は禁止）
個別指導においては、他の薬剤師が見たときも全容が分かるように記録していなければ指摘されるため、丁寧な字で書きましょう。
疑義照会に記録するポイント
- 疑義照会した年月日、時刻
- 連絡方法（電話もしくはＦＡＸ）
- 疑義照会した薬剤師の氏名
- 回答した医師の氏名
- 疑義照会の内容を簡潔に記入
疑義照会 実際の記入例
2020年7月1日 9：20 電話にて
〇〇 〇〇（薬剤師氏名）⇔
事務員◇◇⇔
△△ △△（医師氏名）
処方記載テプレノンカプセルについて、他院にてレバミピド服用中
同種同効薬のため確認した結果
処方医より、テプレノンカプセル削除指示
対応した事務さんもしくは看護師さんの名前も記入できればなお良いと思います。
この記載に加えて、担当薬剤師の印鑑も押しておいた方が良いでしょう。
（ハンコ社会ですから・・・）
補足
薬歴には、疑義照会内容に加えて、なぜその疑義照会をするに至ったのかということを
薬歴の（Ａ）アセスメント欄に記入しましょう。
新入社員の疑義照会はフォローを！
ここまでの内容を理解すればだれでも疑義照会はできます。
でも・・・
初めて疑義照会をした日のことを覚えていますか？
ボクは先ほどの、一般名処方のワナにはまった疑義照会で、ドツボにハマりました。
その時の疑義照会はこんなでした。
べためたぞんらくさんえすてるぷろぴおんさんえすてるがでてまして・・・
困り果てた事務さんが、「先生～～なんかわからないから変わって～！」
という声が遠くで聞こえて、医師に電話を変わりました（笑）
何のことは無いです。
ヒルドイドとアンテベートＭＩＸ軟膏が残薬だったため
調整してほしいというだけの疑義照会です。
初めての疑義照会では、話し方を含めてアドバイスしてあげることや、事務さんレベルで解決できる押印漏れなどに関しては先に、「事務的確認なんですが・・・」と前置きする技術を教えてあげましょう。
まあ、プライドが高くて、「俺は君たちよりも頭いいんだぜ！」的な
新人薬剤師がいたら、鼻っ柱をへし折るつもりで疑義照会させてもいいかもしれません。
あくまでも、かわいい我が子を崖から突き落とす
母親ライオンのような愛情があっての上ですが・・・（笑）
最後に
疑義照会は多くの薬剤師さんが新人時代つまずくポイントであり、
苦手とする方も少なくありません。
疑義照会で失敗してトラウマになり、この病院には掛けたくない・・・という話も耳にします。
そのためにも、はじめのうちはしっかりフォローすることも必要です。
（というか、さっきのアンテベートＭＩＸなんか、フォローしてほしかったわ）
いかかでしたでしょうか。
ここまでで説明させてもらった通り、伝え方や事前準備などのポイントをおさえれば
スムーズに疑義照会ができるようになっていきます。
この記事が、疑義照会をスムーズにできるようなきっかけになってくれればうれしい限りです。
