ケアマネ試験

2021ケアマネ試験⑭ 介護報酬について 

こんにちは。薬剤師&ケアマネ卵&ブロガーのゆるやく
です。

諸事情あって、毎年ケアマネ勉強を忘れない程度にやっている変わり者です。

介護報酬の決め方

国(厚生労働省)が社保診(社会保障審議会 しゃほしん)の意見を聞いて
【基準】
を定める(〇〇サービス費は、〇〇単位 とか)

市町村

介護報酬は、サービスごとに単位数で定められ、
基本1単位10円
地域の介護職時給の相場などによって地域差が出せる

(市町村が1単位の単価を少し変えることができて、東京23区で2割増しくらいまである)

(介護予防)居宅療養管理指導と(介護予防)福祉用具貸与は地域差無し
一律1単位10円

居宅療養管理指導は、医師、薬剤師などで、病院、薬局
福祉用具は、福祉用具販売業者で、調剤薬局が兼業でやったりもする

【薬局勤務の人は、介護報酬単位の地域差が反映されるものはない】
と覚える

介護報酬の申請手続き

いわゆるレセプトです。
事務さんが月末に忙しくなるアレです。

例えば、4月いっぱいの介護報酬(1割を利用者さんからもらい、残りの9割)を5月10日までに【国保連】に提出する。

国保連は、それが問題ないか【介護給付費等審査委員会】で審査して、6月末までに振り込んでくれます。

4月分は、翌々月末に入金されるので、メチャ時間かかります

介護報酬は
サービス提供の翌月10日までに請求
サービス提供の翌々月末に支払われる

介護給付費等審査委員会

  • 介護認定審査会(市町村の介護認定)
  • 介護保険審査会(都道府県が、認定審査の不服などを審査)

とは別物です

国保連(国民健康保険団体連合会:市町村に頼まれて、介護報酬の支払いをする)が設置
国保連が、委員を決める(委嘱)

介護給付費等審査委員会の委員

委員は①~③で構成

  1. 実際に介護する業者代表(介護給付等対象サービス担当者または総合事業担当者を代表する委員)
  2. 介護報酬を払う人代表(市町村代表委員)
  3. 中立者(公益代表委員)

審査に必要な書類の提出や、出頭を求めることもできる

介護給付の制限

  1. 刑務所などに入っているとき
  2. 犯罪行為や、わざと要介護状態になったとき
  3. 俺の体は俺の勝手だとかいって、介護サービス利用指示に従わない時
  4. 市町村による文書の提出の求めに応じないとき

市町村の判断で、介護給付の全部もしくは一部を行わないことがある

介護報酬請求の消滅時効

普通の時効は2年 例外で5年のものがある

  • 請求忘れは2年で無効
  • 不正の水増し請求も、2年ばれなければ無効(ダメ・絶対)

5年の時効があり、市町村がミスって多く支払ったときは5年となる(債権という扱い)

時効の中断

また、途中で催促されていた場合は、その時点で時効は中断されるので、
シカトして2年乗り切ればOKというものではない

いつから数えて2年? ややこしいが試験に出る!

  • 利用者さん(被保険者)が償還払いで受け取る場合は
    一旦10割支払った日の翌日から2年
  • 業者がレセプトで請求するときは
    サービス提供月の翌翌々月の1日から2年
    (例:4月1日にサービス実施→5月10日までに請求→6月末に振り込み
    なので、その時点で請求漏れに気づくので7月1日が起算日)

最後に

介護報酬の流れなどは、勉強した後に請求事務をやっている事務さんなどに話を聞くと
具体例と問題がリンクすると思います

  • レセプトはいつまでにどこに出してる?
  • レセプトが返戻(戻ってくる)されるときはどんな時?
  • 随分前のレセプトが急に返戻されたんだけど・・・とか

勉強によって、視野が広がり色々なものが見えたり、見え方が変わったりする
少しでもポジティブにとらえてモチベーションを維持しましょう♪