こんにちは。薬剤師＆ケアマネ卵＆ブロガーのゆるやく
です。
諸事情あって、毎年ケアマネ勉強を忘れない程度にやっている変わり者です。
利用者の負担割合
まずは、応益負担と応能負担の違いを知っておこう。
介護保険は応益負担（介護をうけたご利益に応じて負担するから）です。
確かに１割負担と３割負担は、収入などの差で分かれますが、それ以上に受けたサービスの量で負担金額が変わってきます。
（応能負担は、支払い能力に応じての負担）
負担割合は１割～３割 ケアプランは０割！
●負担割合は、１割負担だが、所得のある人は２割、３割負担となる
（３割負担は、直近の改正で２０１８年から登場したので試験に出やすい）
●ケアマネがやる、居宅介護支援（ケアマネジメント費用）は、０割負担で、利用者か直接の負担はありません。
介護保険法改正の時に、利用者負担の議論がなされていますが、２０２１年も利用者負担は見送りとなりました。
居宅介護支援・介護予防居宅支援は０割負担
１０割負担（保険給付されないもの）もある
施設などの、
- 食費
- 居住費（入居・入所のときの家賃のようなもの）
- 滞在費（ショートステーのときの宿泊費のようなもの）
- 日常生活費（理美容代・教養娯楽費・おむつ代など、どこにいても必要な費用
要は、自宅に居たら食費や家賃が全て自己負担なのに、施設だと１割負担になる
のは、不公平だからこれらは保険給付されません。
介護保険施設、短期入所生活介護（ショートステー）など
入所するときは、おむつ代は保険給付される
入所（にゅうしょ）→おねしょ→おむつ
特定施設入居者生活介護（有料老人ホームとか）は、
入居だから、給付されない
入居と、入所の言葉の違いにこれから注意！
保険給付のタテマエと実際
法定代理受領方式
保険給付は、本来は全額じぶんでいったん払って、後で償還払いで９割（もしくは８割、７割）戻ってくる償還払い（タテマエ上）
でも、後で払い戻しの手間を考えて、本来払うべき１割（もしくは２割、３割）をはらって、サービスを受ける（現物給付される）ようになってる。
この当たり前なことをカッコよく言うと
法定代理受領方式
といいます。病院とかの健康保険もこれと同じ仕組み
法定代理受領方式を使うには
法定代理方式を使うには、市町村に
- 居宅介護支援（ケアプラン作ってもらう）を利用する届け出を出す
- じぶんでケアプラン（居宅介護サービス計画）を作って出す
のどちらかをやって、あらかじめ届け出が必要
そのほか、保険証提示も必要
自分でケアプラン作る人なんてまず居ないけど、引っ掛け問題で出る
問題：【法定代理受領方式を利用するためには、必ず居宅介護支援を利用する必要がある】
正解は
なぜなら、自分で居宅介護サービス計画を作る場合も利用できるから
万一ケアプランの届け出などをやらなくても、認定さえ受けていれば、【特例サービス費】で償還払いにすることは可能（⑪でやった制度）
高額介護サービス費と、高額医療合算介護サービス費
高額介護サービス費：１か月単位 世帯単位
介護保険利用分については
上限ＭＡＸまで行くと、そこで支払金額がストップする（大体４４０００円/月）
２０２０年まで（以前）
４４４００円（現役・一般）、２４６００円（中）、１５０００円（低）
↓
２０２１年から（改正後）
４４４００円のうち、現役並み所得は、１４０１００円、９３０００円の２区分にアップされた。
高額医療合算介護サービス費：１年単位で、医療保険の自己負担分と合算
介護だけなら、１か月単位でサービス利用票で管理できるが、病院の診察や入院費用までは把握できないから、月単位での上限設定は難しい
だから、医療との合算は年単位で償還払いになる
ただ、
住宅改修（上限２０万）や、福祉用具購入（上限１０万）は、合算できない。
この２つは金額が大きいから、併用しちゃうと反則って感じしますよね。
最後に
おむつ代や、ケアプラン代、高額のときの合算など、ややこしいだけに試験で狙われます
次回の利用者負担金（後半）とあわせて、おさえておきましょー
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