こんにちは。薬剤師＆ケアマネ卵＆ブロガーのゆるやく
です。
はじめに
薬局ヒヤリ・ハット分析事業には
様々な調剤過誤の事例が寄せられています。
事例ごとに過誤に至った原因が示されていますが、調剤の一連の
流れの中で【過誤を起こすポイント】があります。
今回はそんな、調剤過誤発生ポイントについてまとめてみました。
発生する場所ごとに対策が違いますので原因を明確にして
調剤過誤対策をしましょう。
間違った調剤過誤対策
複数の目でチェックをすればよい
と言われますが、
少なくとも処方意図の解析や相互作用チェック以外では、
ダブルチェック等は、効果なし 時間の無駄
などと
言われるものがありますが、それまでに何人もの事務、薬剤師が
見てスルーしていたミスを、投薬時にしっかり確認して防げとか
複数人による連帯無責任体制の結果、過誤製品が投薬まで
流れてきてしまっているのです。
もちろん投薬時にしか防げない過誤も存在しますが、
【処方箋通り調剤する】ができていない、
- レセコン入力ミス
- 別物ピッキング
- 数量違い
などのミスは、投薬時までには１００％なくすことが前提です。
そのうえで、診察時の医師の話と処方内容に違和感を感じて
疑義紹介→処方変更によるミス回避
という対人スキルを磨きましょう。
前置きが長くなりましたが、では見てみましょう。
調剤過誤発生場面：納品時
問屋さんから医薬品が納品された時から、
過誤対策はスタートします。
似た包装の別の医薬品棚に補充してしまう
パッケージが似ていたりすると
間違った場所に補充してしまう可能性がある。
薬局によってはハンディーターミナルでコードを読み込ませて補充するシステム
もあるが、それを使用しないケース。
なれていると、油断して何気なく補充してしまう。
例
２ｍｇセルシンと５ｍｇセルシンは似ていて、補充を誤る
対策
- 補充モードの機器があれば使用する
- GS-1コードの下３～４桁を確認して補充する
伝票と異なったものが納品され、検品でスルーしてしまう
めったにないケースだが、以下のような場合に発生する。
薬局に在庫が無いものが処方され、取り寄せ医薬品が納品された際
間違いがないと思い込んで確認せず袋詰めしてしまう。
例
- アドエア１００が必要なところ、その前に発注していた
アドエア２５０が届いて、思い込みのまま袋詰めしてしまう - アドエア１００が必要なところ、問屋さんの納品ミスで
アドエア２５０が届いてしまい、思い込みのまま袋詰め
対策
問屋さんの納品にもミスがある可能性などを知っておく。
調剤過誤発生場面：日々の業務
例
- 調剤した医薬品を、棚に戻す際に誤った場所へ戻す。
- 棚卸などで、慣れないスタッフが薬の出し入れをした際
誤った場所へ戻してしまう。
対策
- 繁忙時は、調剤で取った薬の箱は棚に戻さず、落ち着いてから戻す
（一時保管場所を使用する） - 棚卸のみで薬に触るスタッフがいる場合は、誤った場所へ戻した
際のリスクを十分に説明し、ミスを防ぐ。
調剤過誤発生場面：受付時
ここでは、受付時以外でも気づくタイミングはあるが、受付で気づける
可能性のあるものを挙げる。
例
- 処方箋の期限切れを受付てしまう
- 複数枚綴りのうち１枚のみしか受け取らない
- 氏名を確認せず、病院にて別人の似た名前の人の処方箋が
交付されており、それをもとに調剤する
（苗字のみの確認や、保険証の未確認など） - コピーで偽造された処方箋の受付
- 処方期間を患者さんが勝手に書き足して延長した処方箋の受付
対策
- 保険証や聞き取りにて名前の確認
- 有効期限や、処方箋の印字に不具合が無いか確認（疑わしければみんなで確認）
- 処方延長が手書きの場合は、医師の押印を確認する（疑わしければみんなで確認）
- それでも疑わしければ即疑義紹介を実施
調剤過誤発生場面：レセコン入力時
調剤過誤のほとんどはレセコン入力場面で起きているので
詳細はまた別の機会にまとめます。
事務さんの役割は非常に大事です！！
- 単純レセコン入力ミス
- 変更不可処方箋の変更調剤
- 許されない剤型変更
- 力価入力間違え
- その他 間違いの種類は多岐にわたる・・・
入力ミスに気付くためには、間違っている前提でチェックする必要があります。
ミスに気付いてうれしそうな薬剤師がいたら気のせいです。
事務さんを責めてるわけではなく、ミスを未然に防いだ達成感から
喜んでいるので、イラッとしないでください（笑）
調剤過誤発生場面：処方監査時
- レセコン入力ミスの見落とし
- 先確認で得た情報と突合して処方監査するが、知識不足による
チェック漏れ - 副作用歴、併用薬剤の知識不足によるチェック漏れ
- 適応外処方、適応外用法などの知識不足によるチェック漏れ
- 薬歴のチェック漏れ
ここにおいては、分からないことを恥ずかしいとせず、
他のスタッフに聞ける雰囲気を作ることが大切
他に薬剤師がいなければ、速やかに検索できるよう
Google先生を立ち上げておく
調剤過誤発生場面：ピッキング
似たパッケージや似た名称の誤り
特に同種同効薬（ミグリトールとボグリボースとか）
同じ色の漢方（大建中湯と猪苓湯など）
こちらもチェック
- 先発医薬品→後発医薬品へ変更して入力したにもかかわらず
先発医薬品をピッキングする - １００錠以上のピッキングの際、別の箱を開封してしまうが、ピロー包装のため
中身が見えず間違えに気づかない
（ボグリボース１２６錠のつもりが
ミグリトール１００錠とボグリボース２６錠になってしまう） - ヒートの錠数の数え間違え
６錠シート、１４錠シート、21錠シートなど - 同じ薬でも薬局によって、
7日分バンドル包装だったり10日分バンドル包装だったりする
処方箋と、入力データシートを見ながらピッキングしましょう
箱を開けるときは、名称をしっかり確認して開けましょう
（特にボグリボースやマグミットなどたくさん出るものは注意）
調剤過誤発生場面：調整時
- 賦形剤の選択ミス（乳糖とトウモロコシデンプン、常水と単シロ など）
- ピッキング同様、散剤の2袋目開封時に違うものを開封して混和
- 分包機の設定ミス（分２と分３を間違い、14包を21包で分包してまう）
- 分包機の印字設定ミス
- 一包化の際、隣のマスに錠剤が混入など一包化のミス
- 軟膏・散剤などの異物混入
あとの監査の人が気づいてくれるという甘えは厳禁
そのような姿勢が見えたら
「そのまま投薬行ってもらっていい？ 大丈夫？」とけん制します（笑）
調剤過誤発生場面：袋詰め・ラベル作成時
- ラベルに、１日３回の所、１日２回と書いてしまうなど記入ミス
（結果的に１回あたり容量オーバーしてしまう） - 同一患者の、用法が違う薬袋に入れて、服薬ミスが発生する
（１日１回のものを３回飲んで、足りなくなって気づく・・・）
ああ、おそろしいですね。
調剤過誤発生場面：最終監査
- 薬情の、不適切なコメントの修正漏れ（処方意図と違う用法の削除）
（あとで、自分の病気と違う薬が出ていると不安にさせる） - 取り揃えた医薬品で、冷所保存品や、重いもの（エンシュア）の入れ忘れ
- ここまでの不備を発見できず
調剤過誤発生場面：交付時
- 服薬方法の説明間違え（チュアブルを水で飲む とか）
- 服薬方法の説明忘れ（クラバモックスは水に溶かして服用せず、そのまま飲んでむせたとか など）
- 似た名前の別人に交付してしまう（飲んでしまってから気づいたら目も当てられない）
想像しただけで恐ろしい・・・
これらは知識不足からくる投薬ミスの可能性があります。
「薬を出すだけだからカンタン 新人に練習させよう」
ということの無いようにしなくてはなりません。
ボクは新人時代に浅い経験で投薬させられましたが、そんなことは
絶対にあってはならない（笑）
なので、未熟な人に投薬は絶対にさせてません。
最後に
いかがでしたでしょうか
もしかしたら、これ以外にも発生ポイントはあるかもしれません。
発生ポイントを明確にして、現状の体制で過誤の発生がありうると判断
されるなら、棚の配置や手手順の見直しなどの対策が早急に必要です。
知っててやらないのは、管理薬剤師の怠慢です。
また、重要なことは、
過誤が発生していない状態でも
後から振り返って、この中の項目でチェックが漏れていたというものが
あれば、【たまたま過誤にならなかったんだ】という厳しめの基準で
考えることが重要です。
場合によっては、あとで気づいたチェック漏れも、ヒヤリ・ハットとして薬局内で共有しても効果的です。
確認を怠ったが、結果的にミスにつながらなかっただけです。
そして、不幸な要因が重なってしまい過誤が発生しないためにも、
日々、適正に業務が行われているかチェックを怠らないことが
管理薬剤師にとっては必要な業務だと言えます。
