調剤過誤

調剤過誤が生まれる瞬間 発生個所をチェック

調剤薬局の仕事

こんにちは。薬剤師&ケアマネ卵&ブロガーのタカキ@tantanタカキ.com
です。

はじめに

薬局ヒヤリ・ハット分析事業には
様々な調剤過誤の事例が寄せられています。

事例ごとに過誤に至った原因が示されていますが、調剤の一連の
流れの中で【過誤を起こすポイント】があります。

今回はそんな、調剤過誤発生ポイントについてまとめてみました。

発生する場所ごとに対策が違いますので原因を明確にして
調剤過誤対策をしましょう。

間違った調剤過誤対策

調剤過誤対策は、ダブルチェック、トリプルチェックなど、
複数の目でチェックをすればよい

と言われますが、
少なくとも処方意図の解析や相互作用チェック以外では、
ダブルチェック等は、効果なし 時間の無駄

【投薬時に患者さんと確認していれば防げた過誤】

などと
言われるものがありますが、それまでに何人もの事務、薬剤師が
見てスルーしていたミスを、投薬時にしっかり確認して防げとか

アホかとおもいます。

複数人による連帯無責任体制の結果、過誤製品が投薬まで
流れてきてしまっているのです。

もちろん投薬時にしか防げない過誤も存在しますが、
【処方箋通り調剤する】ができていない、

  • レセコン入力ミス
  • 別物ピッキング
  • 数量違い

などのミスは、投薬時までには100%なくすことが前提です。
そのうえで、診察時の医師の話と処方内容に違和感を感じて
疑義紹介→処方変更によるミス回避
という対人スキルを磨きましょう。

前置きが長くなりましたが、では見てみましょう。

調剤過誤発生場面:納品時

問屋さんから医薬品が納品された時から、
過誤対策はスタートします。

似た包装の別の医薬品棚に補充してしまう

パッケージが似ていたりすると
間違った場所に補充してしまう可能性がある。
薬局によってはハンディーターミナルでコードを読み込ませて補充するシステム
もあるが、それを使用しないケース。
なれていると、油断して何気なく補充してしまう。

2mgセルシンと5mgセルシンは似ていて、補充を誤る

対策

  • 補充モードの機器があれば使用する
  • GS-1コードの下3~4桁を確認して補充する

伝票と異なったものが納品され、検品でスルーしてしまう

めったにないケースだが、以下のような場合に発生する。

薬局に在庫が無いものが処方され、取り寄せ医薬品が納品された際
間違いがないと思い込んで確認せず袋詰めしてしまう。

  • アドエア100が必要なところ、その前に発注していた
    アドエア250が届いて、思い込みのまま袋詰めしてしまう
  • アドエア100が必要なところ、問屋さんの納品ミスで
    アドエア250が届いてしまい、思い込みのまま袋詰め

対策

問屋さんの納品にもミスがある可能性などを知っておく。

調剤過誤発生場面:日々の業務

  • 調剤した医薬品を、棚に戻す際に誤った場所へ戻す。
  • 棚卸などで、慣れないスタッフが薬の出し入れをした際
    誤った場所へ戻してしまう。

対策

  • 繁忙時は、調剤で取った薬の箱は棚に戻さず、落ち着いてから戻す
    (一時保管場所を使用する)
  • 棚卸のみで薬に触るスタッフがいる場合は、誤った場所へ戻した
    際のリスクを十分に説明し、ミスを防ぐ。

調剤過誤発生場面:受付時

ここでは、受付時以外でも気づくタイミングはあるが、受付で気づける
可能性のあるものを挙げる。

  • 処方箋の期限切れを受付てしまう
  • 複数枚綴りのうち1枚のみしか受け取らない
  • 氏名を確認せず、病院にて別人の似た名前の人の処方箋が
    交付されており、それをもとに調剤する
    (苗字のみの確認や、保険証の未確認など)
  • コピーで偽造された処方箋の受付
  • 処方期間を患者さんが勝手に書き足して延長した処方箋の受付

対策

  • 保険証や聞き取りにて名前の確認
  • 有効期限や、処方箋の印字に不具合が無いか確認(疑わしければみんなで確認)
  • 処方延長が手書きの場合は、医師の押印を確認する(疑わしければみんなで確認)
  • それでも疑わしければ即疑義紹介を実施

調剤過誤発生場面:レセコン入力時

調剤過誤のほとんどはレセコン入力場面で起きているので
詳細はまた別の機会にまとめます。

事務さんの役割は非常に大事です!!

  • 単純レセコン入力ミス
  • 変更不可処方箋の変更調剤
  • 許されない剤型変更
  • 力価入力間違え
  • その他 間違いの種類は多岐にわたる・・・

入力ミスに気付くためには、間違っている前提でチェックする必要があります。

ミスに気付いてうれしそうな薬剤師がいたら気のせいです。

事務さんを責めてるわけではなく、ミスを未然に防いだ達成感から
喜んでいるので、イラッとしないでください(笑)

調剤過誤発生場面:処方監査時

  • レセコン入力ミスの見落とし
  • 先確認で得た情報と突合して処方監査するが、知識不足による
    チェック漏れ
  • 副作用歴、併用薬剤の知識不足によるチェック漏れ
  • 適応外処方、適応外用法などの知識不足によるチェック漏れ
  • 薬歴のチェック漏れ

ここにおいては、分からないことを恥ずかしいとせず、
他のスタッフに聞ける雰囲気を作ることが大切

他に薬剤師がいなければ、速やかに検索できるよう
Google先生を立ち上げておく

調剤過誤発生場面:ピッキング

似たパッケージや似た名称の誤り
特に同種同効薬(ミグリトールとボグリボースとか)
同じ色の漢方(大建中湯と猪苓湯など)

  • 先発医薬品→後発医薬品へ変更して入力したにもかかわらず
    先発医薬品をピッキングする
  • 100錠以上のピッキングの際、別の箱を開封してしまうが、ピロー包装のため
    中身が見えず間違えに気づかない
    (ボグリボース126錠のつもりが
    ミグリトール100錠とボグリボース26錠になってしまう)
  • ヒートの錠数の数え間違え
    6錠シート、14錠シート、21錠シートなど
  • 同じ薬でも薬局によって、
    7日分バンドル包装だったり10日分バンドル包装だったりする

処方箋と、入力データシートを見ながらピッキングしましょう

箱を開けるときは、名称をしっかり確認して開けましょう

(特にボグリボースやマグミットなどたくさん出るものは注意)

調剤過誤発生場面:調整時

  • 賦形剤の選択ミス(乳糖とトウモロコシデンプン、常水と単シロ など)
  • ピッキング同様、散剤の2袋目開封時に違うものを開封して混和
  • 分包機の設定ミス(分2と分3を間違い、14包を21包で分包してまう)
  • 分包機の印字設定ミス
  • 一包化の際、隣のマスに錠剤が混入など一包化のミス
  • 軟膏・散剤などの異物混入

あとの監査の人が気づいてくれるという甘えは厳禁
そのような姿勢が見えたら
「そのまま投薬行ってもらっていい? 大丈夫?」とけん制します(笑)

調剤過誤発生場面:袋詰め・ラベル作成時

  • ラベルに、1日3回の所、1日2回と書いてしまうなど記入ミス
    (結果的に1回あたり容量オーバーしてしまう)
  • 同一患者の、用法が違う薬袋に入れて、服薬ミスが発生する
    (1日1回のものを3回飲んで、足りなくなって気づく・・・)

ああ、おそろしいですね。

調剤過誤発生場面:最終監査

  • 薬情の、不適切なコメントの修正漏れ(処方意図と違う用法の削除)
    (あとで、自分の病気と違う薬が出ていると不安にさせる)
  • 取り揃えた医薬品で、冷所保存品や、重いもの(エンシュア)の入れ忘れ
  • ここまでの不備を発見できず

調剤過誤発生場面:交付時

  • 服薬方法の説明間違え(チュアブルを水で飲む とか)
  • 服薬方法の説明忘れ(クラバモックスは水に溶かして服用せず、そのまま飲んでむせたとか など)
  • 似た名前の別人に交付してしまう(飲んでしまってから気づいたら目も当てられない)

想像しただけで恐ろしい・・・

これらは知識不足からくる投薬ミスの可能性があります。
「薬を出すだけだからカンタン 新人に練習させよう」
ということの無いようにしなくてはなりません。

ボクは新人時代に浅い経験で投薬させられましたが、そんなことは
絶対にあってはならない(笑)

なので、未熟な人に投薬は絶対にさせてません。

最後に

いかがでしたでしょうか

もしかしたら、これ以外にも発生ポイントはあるかもしれません。

発生ポイントを明確にして、現状の体制で過誤の発生がありうると判断
されるなら、棚の配置や手手順の見直しなどの対策が早急に必要です。

知っててやらないのは、管理薬剤師の怠慢です。

また、重要なことは、

過誤が発生していない状態でも
後から振り返って、この中の項目でチェックが漏れていたというものが
あれば、【たまたま過誤にならなかったんだ】という厳しめの基準
考えることが重要です。

場合によっては、あとで気づいたチェック漏れも、ヒヤリ・ハットとして薬局内で共有しても効果的です。

確認を怠ったが、結果的にミスにつながらなかっただけです。

そして、不幸な要因が重なってしまい過誤が発生しないためにも、
日々、適正に業務が行われているかチェックを怠らないことが
管理薬剤師にとっては必要な業務だと言えます。

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