ケアマネ試験

2021ケアマネ試験⑫ 利用者負担金(前半)

こんにちは。薬剤師&ケアマネ卵&ブロガーのゆるやく
です。

諸事情あって、毎年ケアマネ勉強を忘れない程度にやっている変わり者です。

利用者の負担割合

まずは、応益負担と応能負担の違いを知っておこう。

介護保険は応益負担(介護をうけたご利益に応じて負担するから)です。

確かに1割負担と3割負担は、収入などの差で分かれますが、それ以上に受けたサービスの量で負担金額が変わってきます。

(応能負担は、支払い能力に応じての負担)

負担割合は1割~3割 ケアプランは0割!

●負担割合は、1割負担だが、所得のある人は2割、3割負担となる

(3割負担は、直近の改正で2018年から登場したので試験に出やすい)

 

●ケアマネがやる、居宅介護支援(ケアマネジメント費用)は、0割負担で、利用者か直接の負担はありません。
介護保険法改正の時に、利用者負担の議論がなされていますが、2021年も利用者負担は見送りとなりました。

居宅介護支援・介護予防居宅支援は0割負担

 

10割負担(保険給付されないもの)もある

施設などの、

  • 食費
  • 居住費(入居・入所のときの家賃のようなもの)
  • 滞在費(ショートステーのときの宿泊費のようなもの)
  • 日常生活費(理美容代・教養娯楽費・おむつ代など、どこにいても必要な費用

要は、自宅に居たら食費家賃全て自己負担なのに、施設だと1割負担になる
のは、不公平だからこれらは保険給付されません。

おむつ代に例外あり

介護保険施設、短期入所生活介護(ショートステー)など
入所するときは、おむつ代は保険給付される

おむつ代 覚え方

入所(にゅうしょ)→おねしょおむつ

特定施設入居者生活介護(有料老人ホームとか)は、
入居だから、給付されない
入居と、入所の言葉の違いにこれから注意!

保険給付のタテマエと実際

法定代理受領方式

保険給付は、本来は全額じぶんでいったん払って、後で償還払いで9割(もしくは8割、7割)戻ってくる償還払い(タテマエ上)

でも、後で払い戻しの手間を考えて、本来払うべき1割(もしくは2割、3割)をはらって、サービスを受ける(現物給付される)ようになってる。

この当たり前なことをカッコよく言うと

法定代理受領方式

といいます。病院とかの健康保険もこれと同じ仕組み

法定代理受領方式を使うには

法定代理方式を使うには、市町村に

  • 居宅介護支援(ケアプラン作ってもらう)を利用する届け出を出す
  • じぶんでケアプラン(居宅介護サービス計画)を作って出す

のどちらかをやって、あらかじめ届け出が必要

そのほか、保険証提示も必要

自分でケアプラン作る人なんてまず居ないけど、引っ掛け問題で出る

問題:【法定代理受領方式を利用するためには、必ず居宅介護支援を利用する必要がある】
正解は
なぜなら、自分で居宅介護サービス計画を作る場合も利用できるから

 

万一ケアプランの届け出などをやらなくても、認定さえ受けていれば、【特例サービス費】で償還払いにすることは可能(⑪でやった制度)

高額介護サービス費と、高額医療合算介護サービス費

高額介護サービス費:1か月単位 世帯単位

介護保険利用分については
上限MAXまで行くと、そこで支払金額がストップする(大体44000円/月)

2020年まで(以前)

44400円(現役・一般)、24600円(中)、15000円(低)

2021年から(改正後)

44400円のうち、現役並み所得は、140100円、93000円の2区分にアップされた。

 

高額医療合算介護サービス費:1年単位で、医療保険の自己負担分と合算

介護だけなら、1か月単位でサービス利用票で管理できるが、病院の診察や入院費用までは把握できないから、月単位での上限設定は難しい

だから、医療との合算は年単位で償還払いになる

ただ、
住宅改修(上限20万)や、福祉用具購入(上限10万)は、合算できない。
この2つは金額が大きいから、併用しちゃうと反則って感じしますよね。

最後に

おむつ代や、ケアプラン代、高額のときの合算など、ややこしいだけに試験で狙われます
次回の利用者負担金(後半)とあわせて、おさえておきましょー