調剤過誤

調剤過誤!?PTPシートそのまま服用はあり得るのか?

調剤薬局の仕事

こんにちは。薬剤師&ケアマネ卵&ブロガーのタカキ@tantanタカキ.com
です。

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よくPTPシートを切る時に、2状単位や、7錠単位でしか切り取れず
「1錠ずつ切れるようになっていたら便利なのに」と思います。

昔は1錠ずつ切れるようになっていたが、かつて
1錠をPTPシートから出さずに服用してしまい、
喉に突き刺さるケースが頻発したため現在のように
2錠より細かくは分解できない包装になったと聞いたことがあります。

「認知症なら、2錠単位でも飲んでしまう人はいないのか?」

「剣を飲むマジックやってた人なら、7錠でも飲んやうんじゃね?」

とかいいながら、心の中では今時、PTPシートから出すのは常識だ。
そのまま飲んじゃう人なんか居ないよと思っていました。

調剤で、1錠のバラは作るな!!というときに必ず出てくる
誤飲防止の説明も、心の中では、うそだ~~と思っていて
話半分だったところはありました。

PTP(press through pack)包装シートとは薬を包装する方法の1つで、錠剤やカプセルをプラスチックとアルミで挟んだシート状のもの。

あの固いPTPシートをそのまま飲むなんてあり得るのか

ある日、処方箋でロキソニン1T ムコスタ1T 頓服1回分という処方が出ました。
その時のロキソニンの在庫が102錠。
わざわざ新しいのをあけるのも気が進まず1錠を切り取って交付しました。
若い人だから誤飲は無だろうし、何よりも生まれて初めて
「服用するときはPTPシートから出して服用してください」という
説明をしました。
(なんの副作用もない薬の薬情に印刷されている注意事項ですね・・・)

そして、薬局にはロキソニン1錠のヒートが残る・・・

1錠ヒートを出してしまったが、果たしてこれをそのまま
服用してしまうケースが今現在もあるのだろうか?

とういことで、気になり調べてみることにしました。

PTPシート誤飲 (2019年)つい最近起きたケース

驚いた薬剤師

PTP誤飲につて調べたところ、なんと2019年にもヒヤリ・ハット報告
にてPTP誤飲のケースがありました。

薬局ヒヤリ・ハット事例収集分析事業 資料

上記リンク先資料を要約します。

慢性疾患にて普段は一包化して薬を交付していた70代の患者様。

咳や痰の症状が出てきたため、アンブロキソール、デキストロメトルファン
別途追加された

いつもの処方箋は一包化指示があったが、今回の処方箋は
一包化指示が無かった。

薬局においては、代理の者にPTPシートのまま一包化せずに交付。

家族患者さん本人(70代)に渡す際、PTPシートを1錠に切り離し
渡す。

70代の患者さんが、PTPシートのまま服用してしまい
胃内視鏡にて取り出すという形になってしまった。

PTPシート誤飲 想定の範囲外で発生

咳止めや痛み止めなど、慢性疾患に臨時処方が追加になった場合
一包化せずにそのまま交付するケースが多いと思う。

今回のケースは、2種類だったため、もしかしたら一包化必要かな?と
考える余地はあった。

しかし、追加されたのがカロナール1種類とかだったら、リウマチとかでなければ
迷うことなくヒートのまま交付することになると思う。

そして、大半はそのまま交付して問題なく服用できているが
時として想定外のことが起こるということを思い知らされた
ケースとなった。

もしかしたら、PTPシートごと誤飲してしまっても、
家族が対応して事なきを得ているケースも水面下で発生
しているかもしれない。

PTPシート誤飲 薬局における対策

模範解答

【模範解答としては、慢性疾患一包化処方に臨時処方追加の際は
1錠でも一包化する】
となるが、混雑時や急いでいる方に対してはそのままPTPシートで
交付したいと考える薬剤師も多いと思う。

毎回模範解答通りとはいかない

通常は1錠で交付することが無いよう、薬局で1錠の
バラを作らない。これは長年の経験に従うべきだろう。
人間の過ちなんて、そうそう変わらないものだ。

今回のように、患者家族が1錠を作り出してしまった場合は
それを渡された本人は、そのまま服用してしまう可能性がある。

代理の方が取りに来た場合は、
一包化に追加して服用させる場合は、必ずヒートから出して
渡すように指導する必要がある。

調剤に携わっているものですら、「まさかそのまま飲まないよ!」
と思うくらいである。患者家族がPTPシート誤飲を想像できないのは
いうまでもないと思う。

もし、認知症の患者さんに服薬のすべてを任せる日もあるという
ことであれば、本人のIADLなどをしっかりとアセスメントしたうえで

  1. そのままPTPシートで交付可能
  2. 1錠でも一包化する必要あり
  3. 慢性疾患の薬に追加で一包化しなおす必要あり

のどれかの判断をする必要があります。

最後に

いかがでしたでしょうか。

薬剤師の業務が対物から対人へと移行しつつある中で
些細なことではありますが重要なことでもあります。

薬がしっかり服用できるか患者さんの様子を確認してアセスメントする
「対人業務」について、今一度認識を新たに取り組む必要があると思いました。

 

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